重磅發(fā)布！慢病醫(yī)防融合分級(jí)診療指南 開(kāi)啟健康新征程

2025年3月25日，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《慢病醫(yī)防融合分級(jí)診療指南》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)(標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CRHA 150-2025)由國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化研究院全國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺(tái)正式發(fā)布。

該指南由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)移動(dòng)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)提出，首次實(shí)現(xiàn)從基層實(shí)踐到團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域慢病醫(yī)防融合創(chuàng)新機(jī)制的里程碑，也是落實(shí)分級(jí)診療制度的重要參考和抓手。

該指南起草團(tuán)隊(duì)由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及省、市、縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、國(guó)家醫(yī)保研究院、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)審評(píng)中心、科研院所等機(jī)構(gòu)，以及臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生管理、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等領(lǐng)域的專家、學(xué)者，聯(lián)合省/市三甲醫(yī)院、縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百余名專家共同組成，參照慢病及重大疾病的相關(guān)指南和文獻(xiàn)，共同設(shè)計(jì)慢病醫(yī)防融合分級(jí)診療相關(guān)的機(jī)制框架、管理機(jī)制、服務(wù)團(tuán)隊(duì)、全程管理和支撐平臺(tái)。為我國(guó)慢性病防治提供了可復(fù)制、可推廣的標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。

四大開(kāi)創(chuàng)性突破：構(gòu)建醫(yī)防融合新模式

一是破局醫(yī)防分割，建立三級(jí)權(quán)責(zé)體系該指南打破傳統(tǒng)醫(yī)療與公衛(wèi)分離格局，首創(chuàng)“三高共管、六病同防”整合框架，明確縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位——縣級(jí)慢病管理中心負(fù)責(zé)疑難重癥診療與質(zhì)量控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))管理站落實(shí)“三高”協(xié)同診療與雙向轉(zhuǎn)診，村管理室執(zhí)行篩查隨訪與健康宣教，形成“預(yù)防在基層、治療在?？?、康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))”的閉環(huán)管理體系。二是首創(chuàng)“1561”模式，建立數(shù)智化管理體系通過(guò)“1個(gè)機(jī)制框架、5類服務(wù)團(tuán)隊(duì)、6步管理流程、1體化數(shù)字平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)防治流程標(biāo)準(zhǔn)化。三級(jí)管理機(jī)制：在醫(yī)共體框架下建立“中心—站—室”三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò);五維服務(wù)矩陣：組建家庭醫(yī)生、多學(xué)科專家、?？圃\療、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療五類團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建國(guó)家—省—市—縣—鄉(xiāng)—村六級(jí)遠(yuǎn)程服務(wù)網(wǎng)絡(luò);六步閉環(huán)流程：制定“篩查確診--風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--制定干預(yù)方案--干預(yù)--隨訪--再評(píng)估”全周期操作規(guī)范;數(shù)字孿生平臺(tái)：打通各級(jí)醫(yī)療數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案調(diào)閱、電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保直接結(jié)算和智能隨訪功能。三是采用“實(shí)踐-理論-實(shí)踐”的科學(xué)方法，建立創(chuàng)新研制路徑該指南編制團(tuán)隊(duì)深入福建三明沙縣總醫(yī)院、新疆兵團(tuán)十三師紅星醫(yī)院等基層一線調(diào)研學(xué)習(xí)，歷經(jīng)四個(gè)階段研制迭代模式：(1)問(wèn)題導(dǎo)向調(diào)研：開(kāi)展32場(chǎng)基層調(diào)研，形成核心問(wèn)題清單;(2)理論框架構(gòu)建：召開(kāi)8輪跨學(xué)科研討會(huì)，引入群醫(yī)學(xué)與價(jià)值醫(yī)療理論;(3)多域試點(diǎn)驗(yàn)證：在新疆、河南等地開(kāi)展差異化驗(yàn)證;(4)權(quán)威審定：嚴(yán)格按照?qǐng)F(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容：立項(xiàng)、論證、征求意見(jiàn)、答辯、審核等流程及相關(guān)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，在全國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺(tái)正式發(fā)布。 四是突破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域共識(shí)該指南創(chuàng)新構(gòu)建 “醫(yī)學(xué) + 公衛(wèi) + 科技 + 管理” 四維協(xié)同體系，通過(guò)組建跨學(xué)科聯(lián)盟，打破臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、信息技術(shù)、衛(wèi)生管理等學(xué)科間的知識(shí)壁壘，形成 “基礎(chǔ)研究—臨床實(shí)踐—成果轉(zhuǎn)化—政策指導(dǎo)”四位一體的創(chuàng)新鏈：臨床醫(yī)學(xué)專家負(fù)責(zé)制定診療規(guī)范，公共衛(wèi)生專家設(shè)計(jì)人群干預(yù)策略，信息技術(shù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)數(shù)字孿生平臺(tái)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家優(yōu)化醫(yī)保支付方案。其中特別引入群醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建連續(xù)疾病譜模型，運(yùn)用價(jià)值醫(yī)療理念量化評(píng)估防治效果，為醫(yī)防融合政策制定提供了循證基礎(chǔ)，也標(biāo)志著慢性病管理從單一學(xué)科主導(dǎo)轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治理的新階段，首次實(shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域共識(shí)。

實(shí)踐樣本：從邊疆到內(nèi)地的標(biāo)準(zhǔn)化探索

該指南在新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院醫(yī)共體的實(shí)踐中成效顯著，通過(guò)建立“總院三高中心-團(tuán)場(chǎng)三高之家-連隊(duì)三高小家”三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，組建23個(gè)智慧家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)采集健康數(shù)據(jù)，使高血壓、糖尿病、高血脂等慢病規(guī)范管理率顯著提升。多維影響：開(kāi)啟健康治理新篇章。推動(dòng)簽約服務(wù)從“數(shù)量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量深耕”。 技術(shù)革新：統(tǒng)一AI輔助診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等數(shù)字化工具應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。 民生福祉：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化健康管理，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性提升。實(shí)現(xiàn)高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規(guī)范管理率得到大幅度提升。?

專家觀點(diǎn)：從技術(shù)規(guī)范到機(jī)制創(chuàng)新

“這部團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值在于構(gòu)建了慢病醫(yī)防融合分級(jí)診療的制度邏輯，其意義遠(yuǎn)超技術(shù)層面?！眳⑴c編寫(xiě)、評(píng)審的相關(guān)部門的專家分別指出：——通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化手段推動(dòng)醫(yī)療資源重構(gòu)，為“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型提供了可復(fù)制、可推廣的解決方案?！摌?biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，將加速形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療新格局，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?！摌?biāo)準(zhǔn)的建立，助力縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，長(zhǎng)期以來(lái)會(huì)節(jié)省醫(yī)保資金，提升我國(guó)全民平均壽命，具有可復(fù)制、可推廣價(jià)值?！摌?biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，明確“三化”，即權(quán)責(zé)清晰化：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)“三高” 患者管理責(zé)任，上級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)危機(jī)重癥轉(zhuǎn)診等;服務(wù)同質(zhì)化：全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心總數(shù)約為 6.3 萬(wàn)個(gè)，可參考該指南，統(tǒng)一執(zhí)行;考核標(biāo)準(zhǔn)化：規(guī)范管理率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院率等納入醫(yī)共體績(jī)效考核體系。為更好的落實(shí) “要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制”重要論述，面對(duì)我國(guó) 5.4 億慢性病患者的巨大需求，要以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為抓手，通過(guò)體系重構(gòu)、機(jī)制創(chuàng)新、服務(wù)升級(jí)，構(gòu)建起 “以人民健康為中心”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。而隨著《慢病醫(yī)防融合分級(jí)診療指南》(“1561模式”)的全面快速推廣，醫(yī)防融合慢性病防治正在從經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)。這部凝結(jié)百余名專家智慧的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，首次構(gòu)建起覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)全周期的標(biāo)準(zhǔn)化體系，標(biāo)志著醫(yī)防融合慢性病防治進(jìn)入"標(biāo)準(zhǔn)化驅(qū)動(dòng)"新階段，定將為民眾的健康福祉筑牢防線。