總結推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗 全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

一、全面深化改革 引領社會時代發(fā)展

“改革開放是黨和人民事業(yè)大踏步趕上時代的重要法寶。”“中國式現(xiàn)代化是在改革開放中不斷推進的，也必將在改革開放中開辟廣闊前景。面對紛繁復雜的國際國內(nèi)形勢，面對新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革，面對人民群眾新期待，必須繼續(xù)把改革推向前進?！本托l(wèi)生健康領域而言，該決定提出了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的總任務和“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”等一系列具體任務。

改革需要魄力和勇氣。改革要“敢于啃硬骨頭，敢于涉險灘，既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。

三明醫(yī)改就是在衛(wèi)生健康領域用改革推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的例證。其核心要義是：三明醫(yī)改始終堅持人民至上、敢為人先，堅持問題導向，注重體制機制改革創(chuàng)新，持之以恒深化三醫(yī)聯(lián)動，積累了諸多可供全國學習的有益經(jīng)驗。

盡管各地學習三明醫(yī)改經(jīng)驗取得了豐碩成果，但也應看到仍存在把三明醫(yī)改視為“特例”、口頭響應而內(nèi)心并未真正認同、甚至行動遲緩的現(xiàn)象；還有個別地方缺乏改革魄力，三醫(yī)聯(lián)動明顯薄弱，導致醫(yī)改難以深化。

我國醫(yī)療機構有多種類別，學習三明醫(yī)改經(jīng)驗是學其改革創(chuàng)新的魄力、改革推動醫(yī)改和大健康理念制度化的實質，而非簡單照搬個別做法。

我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第34條：“國家建立健全由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構等組成的城鄉(xiāng)全覆蓋、功能互補、連續(xù)協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。國家加強縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和專業(yè)公共衛(wèi)生機構等的建設，建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！?/p>

三明醫(yī)改主要聚焦在縣域醫(yī)療機構改革和建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，對于縣域衛(wèi)生健康體系建構具有強烈的現(xiàn)實指導意義。

二、三明醫(yī)改的要點概括

（一）確立改革牽引的正確理念敢于涉險克難 勇于改革創(chuàng)新

三明醫(yī)改方向之所以正確，在于它始終堅定不移地貫徹落 “以人民為中心”的發(fā)展思想，確立以人民健康為中心的醫(yī)改理念，尤為關鍵的是能夠把理念現(xiàn)實化、具體化、制度化，落實到醫(yī)改實踐中，用理念指導現(xiàn)實醫(yī)改的每一步設計和實踐，在面對各種利益團體阻礙和體制弊端阻滯時，勇于擔當，不回避矛盾，先立后破，立破并舉。立就是改革。

作為一個上世紀50年代后期建設的老工業(yè)城市，三明地處經(jīng)濟不太發(fā)達的山區(qū)，退休人員多，全市醫(yī)?；鹪?010年就虧損1.4億多元、2011年虧損2億多元，占全市當年財政近15%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元，財政無法兜底。

當時，三明并非醫(yī)改試點，但面對如此嚴峻的形勢，三明市委市政府勇于擔當，敢為人先，通過改革解決問題、帶動發(fā)展，針對藥價虛高、醫(yī)療腐敗等嚴重問題，設計并推出各項改革措施，有力提升了廣大群眾的健康獲得感，從而逐步建立了以健康為中心的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

（二）改革領導體制 破除體制弊端 統(tǒng)籌“三醫(yī)”聯(lián)動

改革不僅需要勇氣，還需要科學的頂層設計和強有力的領導機制。面對醫(yī)藥領域分為不同部門主管的制度瓶頸，三明市委市政府首先對掣肘的部門壁壘開刀，改革醫(yī)藥領導體制，果斷地成立醫(yī)改領導小組，把涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等有關工作歸入一個口分管，由一把手任組長；凡涉及健康相關各領域事項和決策，均統(tǒng)一由醫(yī)改領導小組決定并協(xié)調(diào)各主管部門一體推進，一改以往“九龍治水”、“相互掣肘”的局面。

據(jù)報道，重慶、四川、江蘇、上海等地已經(jīng)建立領導小組或協(xié)同機制。

在法治框架下推進改革，在改革進程中完善法治。

（三）找準突破口——治理醫(yī)藥購銷亂象 為深化改革提供資金保障

在醫(yī)?；鹁揞~虧損的壓力下，三明醫(yī)改以擠壓藥價虛高、清除“萬能神藥”（安全、無效、高價的營養(yǎng)性、輔助性藥品）、斬斷藥品銷售灰色鏈條、治理醫(yī)藥腐敗為突破口，成立了市醫(yī)療保障基金管理中心和市醫(yī)療保障管理局。

2012年2月起，所有公立醫(yī)院實行藥品、耗材零加成，實行藥品（耗材）聯(lián)合限價采購，并對129個品規(guī)的“神藥”進行重點監(jiān)控。當年5月全市22家公立醫(yī)院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬元，年底醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結余2200多萬元。此舉不僅扭轉了醫(yī)?；鹛潛p的困局，還實現(xiàn)了“騰籠換鳥”，為回歸以人民健康為中心、提高醫(yī)護人員薪酬和進一步深化醫(yī)改提供了必要的資金保障。

（四）抓住“牛鼻子”——改革支付方式 推動機制轉變

醫(yī)改主戰(zhàn)場的重頭戲是確保醫(yī)療機構領導和醫(yī)護人員始終“以健康為中心”，而非以營利為目的。但僅停留在口頭上卻缺乏具體制度保障的“公益性”是無效的。三明在強調(diào)“公益性”的同時，大膽推進制度創(chuàng)新，賦予醫(yī)療機構人事、財務等管理自主權；同時制定和實施了科學、嚴格的考核指標，確保通過制度落實以健康為中心的理念。

以“總額包干、超支不補、結余留用”為原則，建立了按參保數(shù)量年度打包支付給縣域總醫(yī)院的激勵機制及嚴格的考核標準和機制，實行了院長聘任制，院長、書記和總會計師的薪酬由財政發(fā)放，并將醫(yī)保基金使用健康效益納入其目標年薪考核指標。

通過人事、財政權力配置及薪酬制度改革，牽住了醫(yī)改的牛鼻子，有力推動了“從以賺錢為中心”向“以健康為中心”的轉變。

上述改革有利地推動了醫(yī)院收入結構優(yōu)化:2012～2023年，三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長6.98%，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升?；鹗褂眯б嬗行嵘青l(xiāng)居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2021年的80.02歲，高于全國人均預期壽命。

三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，該市醫(yī)生最高年薪達58.28萬元。有效提高了醫(yī)護人員的工資待遇。

（五）重構醫(yī)療健康服務體系——建立緊密型縣域醫(yī)共體 實現(xiàn)全員目標年薪制

整合了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，打造“責任共擔、利益共享”的人、財、物、事、績、管等高度統(tǒng)一的一體化緊密型醫(yī)共體管理模式，即由縣總醫(yī)院統(tǒng)籌管理全縣醫(yī)療資源，為全方位做好縣域健康服務奠定基礎。

截至2017年三明市共計建成12個醫(yī)共體。基層分院實行 “雙院長”制，建立了縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一、分級、科學的新型管理體制（如人員、薪酬、考核、轉診分診等制度），切實把“預防為主”和“健康促進”落實到制度上，達到防治并舉的目的，同時又對縣域各級醫(yī)療服務進行了有效的監(jiān)督管理。

（六）打通機構壁壘——推進醫(yī)防融合 創(chuàng)新醫(yī)藥和公衛(wèi)服務協(xié)同發(fā)展機制

在“大健康”理念基礎上建立的縣域緊密型醫(yī)共體能夠促使醫(yī)院不僅提供醫(yī)藥服務，還提供健康管護等公共衛(wèi)生服務，自覺努力讓服務對象少生病、遲生病、不生大病，從過去希望病人越多越好，轉變?yōu)橄Ｍ∪嗽缴僭浇】翟胶?。讓醫(yī)務人員的醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務的價值取向與患者利益訴求同向而行，打通了醫(yī)藥和公共衛(wèi)生的機構壁壘，創(chuàng)新了醫(yī)防融合機制。

如，建立疾控機構與醫(yī)療機構雙向掛職交流機制，推動“人員通、信息通、資源通”，建立院前、院中、院后一體化健康與疾病管理模式，加快推進醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務協(xié)同發(fā)展；加強對基層醫(yī)務人員開展醫(yī)藥、公共衛(wèi)生、重大傳染病等知識培訓，一崗雙責，每名基層醫(yī)務人員在日常工作中既承擔基本醫(yī)療服務，又提供基本公共衛(wèi)生服務。

（七）不斷拓展醫(yī)療服務范圍——發(fā)掘推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新 探索建設中醫(yī)經(jīng)典病房 建立“無陪護”試點病房

在改革基礎上，三明醫(yī)療機構注重拓展服務范圍，創(chuàng)建新型服務項目，如提升中醫(yī)診療能力，把中醫(yī)藥事業(yè)與“三醫(yī)聯(lián)動”改革同步推進，探索中醫(yī)經(jīng)典病房住院綜合診療服務打包收費試點，將中醫(yī)辨證論治等常用、通用的診療項目打包為“中醫(yī)住院綜合診療服務”并按日計價收費，極大減輕了患者經(jīng)濟負擔，同時有效節(jié)約了醫(yī)保經(jīng)費支出；再如實施“無陪護”試點病房建設，積極探索“無陪護”醫(yī)院創(chuàng)建，積極推進疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期“六病共管”（腫瘤、代謝、心腦血管、呼吸、生殖醫(yī)學、老年醫(yī)學等六種慢性?。╉椖拷ㄔO，為患者提供全方位、全生命周期的健康照護。

三、關于全面推廣三明醫(yī)改的現(xiàn)存問題和建議

三明醫(yī)改方向正確，成效顯著，但也確實還存在和者眾，力行者寡的現(xiàn)象。對照三明醫(yī)改步驟和措施，建議如下：

（一）增強危機意識 堅定學習三明勇于改革的決心和勇氣

“堅決破除各方面體制機制弊端，實現(xiàn)改革由局部探索、破冰突圍到系統(tǒng)集成、全面深化的轉變”。推廣學習三明醫(yī)改經(jīng)驗就是在醫(yī)藥衛(wèi)生領域由局部破冰到全面深化改革的實踐。

學三明要學其精神實質，即確立以人民健康為中心的理念，堅定勇于擔當、敢為人先的勇氣和決心，堅持以改革現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制弊端為牽引，真正理解“改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的”深刻指示。

破除把學三明僅僅當成技術層面學習或形式上學習而實際上不觸動現(xiàn)行體制的誤區(qū)，從政治層面和國家大局角度上提高學三明和深化醫(yī)改的認識，通過制度機制創(chuàng)新，把理念和口號轉換成可使其落地、具有可操作性的具體措施。

（二）正確理解和擺正學三明精髓與因地制宜借鑒的關系 制定并落實學三明制度清單

由于利益關系錯綜復雜，在真正學習落實方面仍有不少制度障礙和掣肘，出現(xiàn)不少以“因地制宜”為借口，不去或不敢觸動深層利益、停留在表面學習、形式上模仿的現(xiàn)象。

因此有必要制定學三明的制度清單，明確必須落實的改革舉措（規(guī)定動作），規(guī)范“因地制宜”具體措施的范圍（自選動作），杜絕形式主義，及時糾正和杜絕以因地制宜為借口而規(guī)避學習三明勇于改革創(chuàng)新和深化醫(yī)改的現(xiàn)象。

（三）打破部門壁壘 強化醫(yī)改領導機制 推動醫(yī)改渡過深水區(qū)

三明醫(yī)改的關鍵舉措在于敢于自我革命，改革現(xiàn)行領導體制，建立強有力且高效率、一把手掛帥的統(tǒng)一領導機制。非此不能破除部門壁壘和利益格局，無力推動醫(yī)改深化。現(xiàn)在各主管部門如“鐵路警察，各管一段”，嚴重制約了“三醫(yī)聯(lián)動”和攻克醫(yī)改硬骨頭。

故，建議至少在縣域范圍內(nèi)，依法建立統(tǒng)一、高效的醫(yī)改領導機制；有條件的地區(qū)在省級建立相應的領導機制，進行頂層設計，有效協(xié)調(diào)各主管和職能部門，確保醫(yī)改主要制度和措施的落地生根。

在工作重點已從疫情期間的疫情防控為主過渡到當前以經(jīng)濟社會發(fā)展為主的背景下，要避免不自覺地把醫(yī)改置于次要的地位，如果沒有這種強有力和高效率的領導機制，學三明促醫(yī)改的戰(zhàn)略性工作就難免被弱化。因此，強化落實各級黨委和政府一把手掛帥和建立統(tǒng)一高效領導機制就更具現(xiàn)實必要性。

（四）樹立大局觀念 制定頂層設計方案

三明醫(yī)改注重頂層設計，而頂層設計需要樹立自我革命精神、科學決策、勇于擔當、敢于推動深層次制度改革。

形式主義學三明，滿足并止步于喊口號和簡單模仿，滿足于“向上交差”，不觸動深層制度，因而一碰到“釘子”和制度“瓶頸”，就以“不可復制”為擋箭牌，退回原地不動。

科學選定改革“突破口”和“牛鼻子”，細化其醫(yī)改指標，檢查其落實進度，并將其納入地方政府考核內(nèi)容。如有地方醫(yī)改方案尚未設計制度改革與創(chuàng)新舉措，或沒有相應實施計劃和具體落實路徑的，應當督促其加入應有內(nèi)容，并監(jiān)督其實施。

（五）學三明醫(yī)改善于解放思想 找準突破口和牛鼻子 自尋自創(chuàng)改革空間 實現(xiàn)“騰籠換鳥” 不斷推動醫(yī)改深化

醫(yī)改需要有資金等物質保障，這就需要像三明那樣不僅勇于改革，更要善于改革，在現(xiàn)有基礎上尋找改革空間，創(chuàng)造改革的必要物質條件。

三明以擠壓醫(yī)藥價格虛高空間和斬斷灰色利益鏈條為突破口，不僅有效遏制了腐敗亂象，而且為進一步醫(yī)改籌集了必要的資金，從而“騰籠換鳥”，用擠壓出來的資金為建立新型醫(yī)療健康服務體系和提高醫(yī)護人員薪酬等措施打下了良好的物質基礎。

刀刃向內(nèi)，從自身改革入手，既籌集了資金，建立了新型醫(yī)療健康服務體系，又大幅度提升了醫(yī)護人員薪酬，保障了服務質量的提升。各地學三明應當抓住其精神實質，學習這種善于從自身挖掘潛力和創(chuàng)造條件的巧思維和科學精準決策的能力，量體裁衣，量力而行，找準突破口，撬動深化醫(yī)改進程。

醫(yī)改的“硬骨頭”往往是制度慣性或扭曲帶來的制度性障礙，醫(yī)改成功與否也常常以是否能夠破除制度性障礙為標志；而破除制度性障礙需要找到、找準“牛鼻子”。

三明醫(yī)改以創(chuàng)建縣域緊密型醫(yī)共體和改革薪酬制度為改革的牛鼻子，從而啟動了全方位的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

各地的“牛鼻子”會因地域差別和特點而有所不同，但是找到醫(yī)改“牛鼻子”并發(fā)力推動制度改革創(chuàng)新，是三明經(jīng)驗的精髓。

建議：各級主管部門制定醫(yī)改方案時，應當以是否有改革體制機制弊端的規(guī)劃、是否找到了改革“突破口”、“牛鼻子”和“發(fā)力點”為重點，把勇于擔當和創(chuàng)新精神切實落實到規(guī)劃及其實施進程中。

概括而言，三明經(jīng)驗對于縣域衛(wèi)生健康體系建構具有強烈的指導意義，因此應當大力推廣。（王晨光）